A sobrevivência do setor é importante, mas fico reticente com iniciativas assim

Da Folha

Planos vão financiar câmara para mediar ações de saúde no TJ

Bancada por entidades que representam seguradoras, comissão visa auxiliar juízes em pedidos de liminares

Para diretor do Cremesp, é uma 'excrescência' esse grupo ser formado por representantes dos planos de saúde

LUCAS FERRAZCLÁUDIA COLLUCCIDE SÃO PAULO

Entidades que representam planos de saúde vão bancar a criação e o funcionamento de um núcleo no Tribunal de Justiça de São Paulo cujo objetivo é mediar ações propostas contra as próprias seguradoras.

Com o intuito de auxiliar os juízes em pedidos de liminares contra as empresas para a realização de cirurgias e fornecimento de medicamentos, a "câmara de mediação" terá entre os seus membros advogados e médicos indicados pelos planos.

A sala onde o grupo vai atuar, no fórum João Mendes, em São Paulo, foi reformada por cerca de R$ 70 mil graças às associações que representam as empresas do setor, Abramge (Associação Brasileira de Medicina de Grupo) e Fenasaúde (Federação Nacional de Saúde Suplementar).

Será o primeiro núcleo em funcionamento no fórum criado por entidades que representam empresas privadas.

"É uma excrescência ter representantes dos planos de saúde nesse núcleo. O juiz precisa do auxílio de um médico, não de pessoas ligadas às seguradoras", afirma Antônio Pereira Filho, diretor de comunicação do Cremesp (Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo).

Segundo ele, o departamento jurídico do órgão estuda medidas contra o núcleo da forma como está proposto.

"Não se trata de apoio técnico, mas sim uma câmara de mediação e conciliação. Se podemos resolver [a demanda do paciente] sem necessidade de ingressar com uma ação judicial, será melhor para todos", diz a juíza Debora Ciocci, conselheira do CNJ (Conselho Nacional de Justiça).

PARCERIAS

O acordo para a criação do núcleo foi assinado no mês passado. A ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) e a Unimed Brasil são parceiras do projeto. O grupo deve começar a atuar em junho e, se bem-sucedido, deve ser replicado no país.

A composição do núcleo piloto, em São Paulo, ainda não foi definida, mas magistrados do Tribunal de Justiça e membros das seguradoras informaram que ele deve ser composto por advogados e médicos dos planos, da ANS e por um representante do fórum.

A proposta é que, tão logo a ação com pedido de liminar ingresse no fórum, o grupo avalie o pedido em no máximo 24 horas e proponha um acordo, se possível, ou elabore um parecer para auxiliar o juiz em sua decisão.

Segundo João Baptista Galhardo, magistrado que acompanha o tema pelo tribunal, "quem vai medir a parcialidade ou não será o juiz, a quem caberá a decisão final".

Pedro Ramos, diretor da Abramge, afirma que não se trata de interferência na Justiça. A meta, conta, é tentar evitar a crescente judicialização da saúde com um possível acordo. "Mais do que a mediação, estamos preocupados com a sobrevivência do setor", diz Ramos

Uma reclamação dos planos é que muitas vezes eles são surpreendidos por serviços que são obrigados a pagar após a decisão judicial.

Pelo site do Tribunal de Justiça é possível saber que, em sete anos, o número de acórdãos sobre planos aumentou 3.379%: de 512, em 2007, para 17.811, em 2013.

Remédios e próteses respondem pela maioria das ações na área assistencial.

Precedente interessante e importante

Do Lauro Jardim.

9:01 \ Judiciário

Experimental pode

Unimed: vencida no STJ

Um plano de saúde é obrigado a custear um tratamento experimental para o câncer? No início do mês, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) definiu essa questão.

Na ação julgada, foi recomendado a um paciente, portador de um câncer na língua, que usasse medicamentos ainda não aprovados no Brasil. A Unimed recusou-se a cobrir as despesas do tratamento proposto pelo médico do Hospital Sírio-Libanês, em São Paulo. Alegou que o tratamento “tipo experimental” não tinha cobertura contratual.

Mas o paciente foi em frente. Ficou curado. E acionou a Unimed.

O STJ, analisando um caso como esse pela primeira vez, decidiu, por três votos a dois, que a empresa deve bancar o tratamento, pois havia recomendação médica e era a última alternativa para salvar a vida do paciente.

Agora, o precedente pode ser aplicado em situações similares.

Por Lauro Jardim

Tags: câncer, Judiciário, planos de saúde, STJ, Unimed

A judicialização da saúde

A discussão sobre a saúde pública, seja a paga via planos de saúde, seja via SUS, tem que ser nacional e ampla. É necessária mesmo. Não dá para prosseguir de forma superficial e imediatista.

DA Folha de hoje

Crescem no país processos contra planos por tratamento

Só na maior rede privada, ações na Justiça aumentaram 24% nos últimos 3 anos

Atendimento negado lidera queixas; paciente pede procedimento não previsto em contrato ou lei, dizem operadoras

CLÁUDIA COLLUCCIALAN SANTIAGODE SÃO PAULO

Presente no SUS há mais de uma década, a judicialização da saúde --busca na Justiça por tratamentos-- cresce também na medicina privada.

Só a Unimed do Brasil, maior rede de assistência privada do país (responde por quase um terço do mercado de planos), viu aumentar em 24% o número de ações judiciais nos últimos três anos.

As demais operadoras não têm dados consolidados, mas confirmam alta parecida, que é bem acima do crescimento do mercado (5% ao ano).

O que preocupa o setor, porém, não é a quantidade nem o custo das ações, mas o fato de o Judiciário dar razão, quase sempre, ao consumidor.

"Isso tem a ver com lacunas da regulação dos planos e com a omissão da ANS [Agência Nacional de Saúde Suplementar], que não fiscaliza adequadamente o setor", diz o professor da USP Mario Scheffer, autor de estudo sobre o tema.

Segundo ele, negativas de atendimento lideram a lista de motivos que levam o consumidor à Justiça. "O planos vão criando formas de burlar a lei. A Aids, quando não tinha remédio, era uma das doenças mais excluídas."

Depois, diz, tratamentos quimioterápicos passaram a liderar as ações. É esse o caso da aposentada Severa Cordeiro, 65, diagnosticada com câncer no pulmão em 2011.

"A demora para marcar consulta com oncologista era de três meses", diz a filha dela, Carli Cordeiro, 41.

A família decidiu, então, ir a um hospital de referência. Consultas e alguns medicamentos começaram a ser pagos pela família; em casos de internação, o plano custeava.

Severa conseguiu na Justiça que o plano pagasse a medicação e o tratamento em rede especializada --um pedido de reembolso de R$ 25 mil ainda não foi julgado.

Carli paga hoje mensalidade de R$ 1.200 ao plano. "É importante entrar na Justiça para que os planos passem a cuidar melhor dos pacientes e criem condições para um atendimento de qualidade."

As operadoras dizem que, normalmente, o consumidor pede procedimentos ou remédios sem registro no país ou não previstos em contrato ou na lei do setor. O Código de Defesa do Consumidor é a lei mais usada para embasar as decisões judiciais.

"Há um excesso de pseudo direitos consentidos à revelia do contrato. Não sou contra nada. Desde que se combine antes", diz Eudes Aquino, presidente da Unimed do Brasil.

Para José Cechin, da Fenasaúde (Federação Nacional de Saúde Suplementar), o juiz deseduca o consumidor ao garantir vantagem não assegurada na lei ou no contrato. "Ele passa a achar que pode conseguir as coisas sem pagar por elas. Deixa de se preocupar em ter um plano melhor porque confia que, no último momento, vai conseguir a decisão na Justiça."

Arlindo Almeida, da Abramge (Associação Brasileira de Medicina de Grupo), diz que "a área da saúde tem avanço tão grande que é impossível dar tudo a todos. O dinheiro é limitado tanto no público quanto no privado".

Para as operadoras, a escalada de ações levará a uma alta de custos, que será repassada a todos os clientes. Almeida diz que, em operadoras menores, o custo da judicialização já é 2% da receita líquida.

Segundo a ANS, o total de despesas judiciais informado pelas operadoras correspondeu a 0,3% do faturamento, de R$ 108 bilhões, em 2013: "O percentual varia em cada operadora e é equivocado fazer qualquer afirmação sobre aumento ou impacto relevante para o setor. Cada operadora tem uma realidade".

Notícia interessante

Do site do TJ, lembrando que hoje tem sessão do òrgão Especial

16/04/2013 - TJSP DECIDE QUE CONSUMIDORA PODE MIGRAR PARA PLANO DE SAÚDE DE  CATEGORIA INFERIOR Share on facebookShare on twitterShare on orkutShare on emailMore Sharing Services1         A 8ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo confirmou sentença  que condenou uma operadora de seguro-saúde a permitir a migração de uma beneficiária  a plano de categoria inferior.         A autora, que tem idade avançada e alegou passar por dificuldades financeiras , ingressou com ação após a empresa ter se negado a mudar o plano, em razão  de dispositivo previsto em contrato que impede a transferência, exigindo período  de carência de 24 meses.         Em seu voto, o relator da apelação da operadora, desembargador Ribeiro  da Silva, manteve na íntegra os fundamentos da decisão de primeira instância . “No mérito, transcreva-se da sentença, ainda, por oportuno: ‘Nesta senda,  reprovável a limitação da forma como se procedeu, merecendo a autora a migração  do contrato tal como ficou decidido na liminar já deferida. Desta maneira,  é crível a versão da autora, devendo ser amparado ante a sua hipossuficiência  ante a ré, que por certo em sistema que não respeita os princípios acima, errou  na sua conduta, falha esta que não deve ser suportada pela autora consumidora.  Assim, qualquer limitação à migração do autor sob o argumento de falta de  cumprimento de período de carência é considerado abusivo, mesmo sendo  opção dos requerentes. Ora, resta evidente que a autora tem direito adquirido  a usufruir o novo plano com todas as suas benesses, sendo iminente o direito requerido’.”         O julgamento foi tomado por unanimidade. Integraram, ainda, a turma julgadora  os desembargadores Salles Rossi e Luiz Ambra.         Apelação nº 9061621-30.2009.8.26.0000

Uma bordoada nos planos de saúde

Do Radar on line

10:29 \ Brasil

Governo suspende 301 planos de saúde de 38 operadoras

Operadoras proibidas de venderr planos até janeiro

Quem achou que em julho a ANS foi dura ao suspender a venda de 268 planos de saúde, administrados por 37 operadoras, não viu nada.

O presidente da ANS, Maurício Ceschin, anuncia ainda hoje que 38 operadoras de planos de saúde ficarão proibidas de vender 301 planos pelos próximos três meses. A medida vale a partir de sexta-feira.

O motivo da punição é o descumprimento da regra que determina prazos máximos de atendimento para consultas, exames e cirurgias.

Desse total, 221 planos, de 29 operadoras foram autuados em julho e, por não cumprirem as exigências da agência, continuarão sob punição. Em compensação, dos planos suspensos em julho, 45 serão liberados.

Entre as empresas punidas, não há nenhuma das gigantes de atuação nacional.  A Unimed Paulistana, contudo, que esteve na lista divulgada em julho, permanece como uma das empresas proibidas de vender vários dos seus planos.

Por Lauro Jardim